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Pubblicato in maggio 23rd, 2016 | scritto da eDentist

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THE CORPORATE di Tiziano Caprara

Isaac Gagnon 5 anni scese dallo scuolabus e andando incontro a sua mamma aprì la bocca per farle vedere dove gli faceva male. La madre notò 4 coroncine metalliche sui suoi molari da latte… Nello zaino aveva una dichiarazione di un dentista che spiegava che il bambino era stato sottoposto anche a 2 pulpotomie e a 10 radiografie, tutto mentre era a scuola. Il bambino soffriva di crisi epilettiche fin dall’infanzia e secondo la madre non aveva bisogno di tutte quelle cure. 

“ Sono rimasta terrorizzata” dice la madre Stacey Gagnon di Camp Verde Arizona, “non avrei mai dato il consenso alle cure. Lo hanno fatto per guadagnarci”.

Il caso di Isaac e molti altri si trovano sul tavolo di funzionari federali e legislatori che cercano di determinare se questo “modello di business alimentato da Wall Street” possa gravare sui contribuenti e influenzare negativamente l’odontoiatria. 

Il dentista che ha trattato Isaac era stato mandato da Reachout Healtcare America una società che gestisce catene dentali e che si trova nel portafoglio di Morgan Stanley. Tali strutture di capitali sono al centro di un inchiesta del senato degli Stati Uniti a seguito di segnalazioni provenienti da 6 stati americani in cui si accusa tali strutture di trattamenti non necessari, procedure di bassissima qualità e pratica dell’odontoiatria senza licenza.  

(da “Dental Abuse Seen Driven by Private Equity Investments” Bloomberg)

Questo sarà il futuro o l’evoluzione delle strutture di capitali anche qui in Italia? 

Gli Stati Uniti, per me, hanno sempre rappresentato una finestra sul futuro, nel bene o nel male. Mi ricordo che quando aprii lo studio nel 1990 leggevo di un’America in cui i dentisti erano costretti a pagare alte assicurazioni a causa dei numerosi contenziosi; a quel tempo ritenevo che ciò fosse causato dal “freddo” rapporto che i dentisti americani avevano con i loro pazienti… dopo pochi anni però, mi dovetti ricredere poiché anche in Italia si verificò il medesimo fenomeno.

Lo stesso accadde per la pubblicità sanitaria, per la nascita delle catene dentali, per le proposte di nomenclatori ecc. Tutte cose che sembravano così lontane, ma che alla fine arrivarono anche da noi, in misura più o meno evidente.

Nel 1991 il dr. Kent Nash, in un articolo sul JADA (Journal of the American Dental Association), analizzò la titolarità delle strutture odontoiatriche. Praticamente i dentisti  professionisti erano proprietari del 91% delle attività di odontoiatria, di cui due terzi (67%) era rappresentato da  studi monoprofessionali.

Nel 2012, dopo circa 20 anni, una ricerca condotta dalla Health Policy Institute della American Dental Association aggiornò tali dati: i dentisti professionisti proprietari di studi erano l’84,8% (circa -6%), di cui un 57,5% di studi monoprofessionali (-9,5%).

Praticamente le strutture gestite dal capitale erano aumentate in 20 anni del 6% in termini assoluti (dal 9% al 15%).

Anche se in molti stati la titolarità deve rimanere obbligatoriamente del dentista, in realtà le vere proprietarie sono le società di franchising e di management (proprietarie della struttura, del personale e dell’aspetto promozionale) che influiscono molto sulla gestione, anche della componente clinica.

In questo periodo non è solo cambiato il numero, ma anche la “proprietà” di tali strutture. Non ci sono più i piccoli proprietari, ma quasi la totalità delle aziende è stata assorbita dai grossi fondi istituzionali. Ad oggi esistono 25 grandi catene dentali, “dental corporations”, sempre più finanziate da “Private Equity” * cioè fondi di investimento. Praticamente “Wall Street”, in prima persona, diventa il vero gestore dello studio e questo inizia a creare qualche problema.

La situazione americana

La questione della proprietà delle strutture infatti sta diventando sempre più importante dopo il verificarsi di alcuni gravi scandali come quello delle catene “Small smile” e “Kool smile” che hanno frodato il sistema sanitario nazionale Medicaid di ben 154 milioni, attraverso l’overtreatment (1).

Alcuni senatori del Texas e dello Iowa stanno infatti portando in parlamento la questione dell’influenza del capitale in tali strutture. In particolare i senatori Charles Grassley e Max Baucus  hanno affermato che “Wall Street non dovrebbe guadagnare sacrificando la salute dei meno fortunati” (2) 

Un’indagine ha infatti evidenziato che l’overtreatment e la bassa qualità sono i modi che  alcune di queste catene utilizzano per cercare un veloce profitto.

Nel 2011 il Dipartimento di Giustizia ha multato la catena Small Smile per 24 milioni a causa di  trattamenti inutili a carico del sistema sanitario nazionale Medicaid. Un’indagine aveva fatto notare come in tali strutture il    42% delle devitalizzazioni su denti da latte fossero inutili. Inoltre su moltissimi elementi decidui venivano inserite inutilmente delle coroncine ION per ottenere un rimborso maggiore. L’indagine e la multa conseguente ha causato il fallimento della stessa catena, che è anche stata esclusa dai rimborsi del sistema sanitario nazionale.

Ma quel che è peggio era il modo in cui tali terapie venivano eseguite. Gli odontoiatri posti sotto pressione dai gestori, cercavano di aumentare la produttività dei trattamenti pedodontici, legando i bambini con delle specie di fasce poste a riunito (Papoose board) in modo da farli stare immobili. Una assistente teneva i piedi del piccolo paziente e lo si trattava malgrado le urla (anestesia o protossido non sempre venivano utilizzati).

(i video su tali trattamenti li si può visionare agli indirizzi

https://www.youtube.com/watch?v=pIoMaw4zC9Q#t=41

https://www.youtube.com/watch?v=6Xw7dDLEiX0)

L’obiettivo infatti era quello di effettuare molte terapie in poco tempo, fino a 16 terapie canalari su decidui in un appuntamento!… Chiaramente i genitori venivano preventivamente allontanati (fuori “zona urlo”) e si rendevano conto solo a casa del trattamento che i bambini avevano subito.

Dopo le conclusioni di tali indagini, alcuni senatori stanno rivedendo la legge sulle strutture sanitarie, in maniera che possano essere maggiormente controllate dall’Ordine Professionale. Attualmente infatti l’Ordine può verificare solo i propri iscritti e quindi tali catene rimangono praticamente incontrollate. In una simile situazione, quando si deve rispondere solo ai finanziatori, il profitto a qualsiasi costo sembra essere l’unica motivazione dei gestori.

In una recente denuncia da parte dell’Ordine Professionale della North Carolina (3) si faceva notare come i manager gestionali di alcune catene dentali (Dentalwors-DentalOne) influenzassero le procedure cliniche e sottoponessero a pressione i dentisti affinché eseguissero diagnosi inappropriate, per fatturare terapie inutili.

Alcuni responsabili della catena dentale Dentalworks, organizzavano corsi in cui i relatori, assolutamente non-dentisti (!), spingevano le igieniste a utilizzare un nuovo antibiotico per i problemi parodontali e consigliavano di “forzare” il sondaggio oltre i 5 mm in modo da giustificare il suo utilizzo.

Lo stesso dicasi per particolari trattamenti protesici che sembravano essere soltanto “financially based”, cioè basati solo su ragioni di profitto.

Alcuni dentisti hanno perso molti pazienti a causa di questo comportamento da “vendita sotto pressione” e tre di questi sono stati giudicati disciplinarmente dall’Ordine.

I neolaureati, magari con grossi indebitamento per la formazione (in America una laurea in odontoiatria costa dai 200.000 ai 400.000 $), entrano in queste catene dentali dove sono “forzati” a effettuare trattamenti in velocità o anche inutili. Per molti di questi è una questione di sopravvivenza.

La DentalOne, come altre di queste catene, si proteggono creando delle nuove società, praticamente delle scatole vuote, per “blindare” i finanziatori da eventuali richieste di rimborso.

Inoltre siccome in North Carolina dopo tali denunce, si stanno valutando delle leggi che aumentino il controllo dell’Ordine Professionale su queste strutture, la DentalOne ha agito attraverso un azione di lobbying, per influire sul legislatore a suo favore.

Cosa può accadere in Italia

Un’alta percentuale delle catene dentali americane (Small Smile, Kool Smile, Aspen Dental, Dentalworks, Allsmile, Landmark Dental, Allcare Dental, ReachOut Healtcare America) sono state investigate per frode. Speriamo che in futuro non si arrivi anche in Italia a queste situazioni, tuttavia la domanda da farsi è questa: Come si è potuto arrivare a tanto? Quali sono le condizioni che portano a tali conseguenze?

L’espansione di tali strutture è stata “causata” (è il termine che ritengo più indicato…) dall’intervento delle Private Equity, praticamente dei fondi di investimento che investono o comprano catene dentali:

  • Small Smile è stata acquistata nel 2006 da vari fondi (fallita nel 2011)
  • AUA Private Equity ha investito in Brighter Dental Care
  • JLL Partners ha comprato la American Dental Partners per 398 milioni

I fondi tendono ad investire nelle catene dentali perché sono meno regolamentate della medicina di base e perché i pazienti vanno più spesso dal dentista, che dal medico.  Praticamente si tratta di bisogni regolari e non ciclici, che permettono, secondo i finanziatori, un ritorno costante sull’investimento (4) 

Un altro fattore che ha stimolato l’investimento in tali catene dentali è stato il programma di contributi statali Medicaid, che aiuta economicamente le famiglie disagiate, per le terapie pedodontiche. In questi anni la quota per i rimborsi è aumentata. Molte di queste strutture quindi, si sono rivolte a questa fascia di pazienti “mutuati”. I fondi di investimento hanno acquistato o investito nelle catene dentali, aumentando il loro guadagno attraverso i contributi statali.

Per sfruttare meglio i rimborsi, alcune di queste catene hanno iniziato ad effettuare terapie inutili (overtreatment), a velocizzare le procedure (scadendo nella qualità), a compiere dei veri e propri abusi (bambini trattati senza il consenso dei genitori). Questo ha fatto nascere molte indagini a riguardo. Ad esempio Allcare Dental ha chiuso bruscamente gli studi in 13 stati, nel gennaio 2011, lasciando migliaia di pazienti con cure incomplete ed è stata citata da due procuratori per aver violato varie leggi riguardo il rispetto dei consumatori e il credito al consumo. Allcare ha presentato istanza di fallimento nel 2011.

All Smile” ha ricevuto più di 10 milioni $ per terapie ortodontiche, ma è stata messa sotto indagine e ha dovuto chiudere per fallimento, causa frodi nel 2012 (dopo una multa di 1,2 milioni $ ). (4)

Il destino di queste strutture sembra segnato da una serie di fasi:

Fase 1) Acquisto da parte di fondi;

Fase 2) Overtreatment e pressione nei confronti degli operatori dentali per spingere le “vendite” di prestazioni

Fase 3) Aumento del valore delle azioni delle società proprietarie delle strutture, grazie alle “vendite a breve termine” di prestazioni

Fase 4 ) Rivendita o fallimento dopo aver costituito delle società di comodo (scatole vuote) per non dover condividere multe o perdite

In tutta questa speculazione di Wall Street chi ci rimette è solo uno: il paziente. 

Questa è la situazione in America. Cosa succederà invece qui in Italia?

Come già ricordato, l’Italia spesso ha seguito i trend che provengono dall’America. Attualmente la presenza sul territorio di queste società si può considerare vicino al 6% e sembra che anche qui ci sia intenzione di investire. Le catene più grosse hanno già finanziatori istituzionali, come Mediobanca per Vitaldent, ma hanno anche attirato l’interesse da parte della criminalità organizzata che si è avvicinata “ad un settore che viene considerato particolarmente attraente…” (5) 

Mentre in America c’è Medicaid, in Italia si cercano le convenzioni. Tuttavia le dimensioni del “mercato” sono molto diverse e questo sta già iniziando a portare i primi segni di saturazione dell’”odontoiatria commerciale”.

La pubblicità ha infatti perso il fattore novità e il prezzo non è più un fattore distintivo, perché sono molti a giocarselo. Inoltre l’effetto passaparola si fa sentire nel lungo termine. Queste strutture hanno un grado di fidelizzazione molto basso, soltanto 1 paziente su 6 ritorna a farsi curare da loro (6) . Questo può essere dovuto alla spersonalizzazione della struttura o alla tipologia qualitativa. Nel business-plan di certi franchising infatti viene previsto anche un importo di € 15.000 da accantonare per la voce “spese legali per malpractice sanitaria”. Tale valore elevato fa sorgere qualche sospetto sull’offerta qualitativa di tali strutture.

Il periodo di crisi economica sembrerebbe favorire tali strutture, tuttavia il paziente anche se spende poco, non rinuncia alla qualità (soprattutto se ha pochi soldi non vuole buttarli…) . Infatti piuttosto che scegliere il low cost, sembra stia scegliendo il “NO-cost” evitando di rivolgersi periodicamente al dentista, mantenendo però la scelta del proprio professionista di fiducia (6)

Essendo l’odontoiatria un’attività di lungo termine, che si basa sul passaparola e sul trattamento dei pazienti attivi, significa che tali catene dentali sono dei “business” che hanno successo nel breve periodo, ma sono destinati ad un lento declino.

La crisi le ha certo facilitate, tuttavia anche in questo periodo le persone che cambiano dentista per uno più economico sono solo il 6% (+ un altro 5% che si rivolge all’ASL). (6) 

Futuro della nuova odontoiatria

Un collega che gestisce alcuni di questi franchising, mi ha confidato che il mercato è in fase calante in quanto si è arrivati ad una fase di saturazione. Questo lo si capisce anche andando a vedere i loro bilanci alla Camera di Commercio, in cui si nota che anche le strutture che hanno aperto per prime e che si trovano tra i primi posti in Italia come grandezza, hanno avuto perdite di incasso del 17%, solo nel 2011.

Senz’altro il loro sviluppo dipenderà molto dalla componente politica-finanziaria. Gli investitori dei fondi non si fermeranno certo davanti a inchieste come quella riguardante i terribili trattamenti a cui venivano sottoposti i bambini della Small Smile. Queste lobby continueranno per la loro strada finché troveranno dentisti disposti a lavorare in quel modo. E anche qualora non li trovassero l’azione di lobby potrà far creare al legislatore delle figure ibride che li possano sostituire. In America infatti ci sono già delle proposte e sperimentazioni riguardo la figura del Dental Therapist, un po’ più che igienista e un pò meno che dentista, che può svolgere le prestazioni odontoiatriche più semplici (conservativa-endodonzia) ad un costo più basso.

Inoltre anche i fondi integrativi o altre agevolazioni pagate da tutti i contribuenti (tipo Medicaid), potrebbero essere utilizzate dagli investitori per aumentare i loro profitti attraverso le catene dentali. Come in quel caso il rischio è che poi scappino “con la cassa”, creando formule societarie vuote difficili da rincorrere.

Qui in Italia non è ancora successo, ma già la spinta dei Fondi si fa sentire. Dipende da quanto le nostre associazioni vigileranno o governeranno tale cambiamento. In ogni caso non ci sarà un soppiantamento dello studio monoprofessionale, anche per ragioni demografiche. Queste strutture hanno bisogno di grossi numeri per poter sopravvivere e quindi il loro sviluppo difficilmente potrà superare il 10-12% delle realtà odontoiatriche, come accade già in America.

Quello a cui potremo assistere saranno comportamenti simili a quelli che hanno portato alla chiusura di molte catene dentali americane (è già successo). (7)

Quale può essere la nostra risposta?

Esistono alcune azioni che possiamo ancora compiere per difendere i cittadini e la professione dalle “storture del sistema” imposte dalla finanza e dalla politica a lei vicina.

Ordine dei Medici ed Odontoiatri: è importante che l’Ordine, in quanto ente deputato al controllo degli operatori sanitari, possa essere messo nella possibilità di effettuare dei controlli non soltanto nei confronti dei medici, ma anche nei riguardi delle strutture sanitarie. Sappiamo che l’Ordine ha dei poteri limitati e che il suo operato viene “controllato” da altri enti come ad esempio l’Antitrust che ultimamente ha bloccato iniziative sulla pubblicità dell’Ordine dei Medici ed Odontoiatri (settembre 2014; € 832.000 di multa), dell’Ordine degli Avvocati (novembre 2014; € 912.000 di multa) e si è accordato con l’Ordine degli Architetti (dicembre 2014) (…però tutti nello stesso periodo).

Nel North Carolina si sta valutando una legge per ampliare le possibilità di azione dell’Ordine, in seguito ai gravi eventi accaduti. Probabilmente un forte “Perché” come una raccolta di eventuali abusi, potrebbe ricevere un maggior supporto da parte dell’opinione pubblica e quindi avere un maggior effetto. Certamente la salvaguardia della salute ha una priorità rispetto a interventi volti ad agevolare la concorrenza tra imprese.

Network dentale: i dentisti sono tanti, ma purtroppo divisi. Una unita di comunicazione e di intenti verso tale problematica, può essere auspicabile. Iniziative di odontoiatria etica stanno già nascendo (OPI, ANOE). Una collaborazione tra i vari network che condividono informazioni ed intenti sarebbe molto utile per spiegare ai pazienti tali situazioni. Purtroppo esiste un notevole divario tra i valori universalmente riconosciuti dall’individuo e quello che politica o finanza attraverso la stampa vogliono farci accettare e considerare come reali. Una comunicazione fluida, non ingessata in associazioni servirebbe a tale obiettivo. La comunicazione gestita da ognuno di noi sul territorio nazionale ha degli effetti maggiori di qualsiasi ufficio stampa. Come diceva Sun Tzu, “un nemico invisibile non può essere attaccato”.

Associazioni: azione di lobby difensiva contro eventuali richieste che vadano a discapito della conduzione corretta e umana della nostra professione.

Finanza Etica: è utile far conoscere quali possono essere gli effetti del denaro investito agli investitori di tali Private Equity, nel caso dovessero formarsi tali abusi.

Conclusioni

Per la grande finanza la libera professione rappresenta il nemico da abbattere. Non siamo controllabili, nè gestibili. Inoltre siamo troppi. Luttwak nella “Strategia del colpo di stato manuale pratico” fa chiaramente capire che è molto più facile per queste élite finanziarie controllare strutture già organizzate come grosse aziende o Stati. In questi casi basta controllare il manovratore (come fanno le lobbies). Nel nostro caso ci vorrebbero 50.000 lobbisti, uno per ogni dentista… Per controllare l’Europa gliene bastano 15.000… (The Brussels Business 2012- Frederich Moser)

I nostro ruolo  è difendere la nostra libertà dalle interferenze della finanza e dalle aziende. Già il fatto che ci equiparino a “imprese” è qualcosa di pericoloso. Significa modificare il modo di vedere e percepire la nostra professione. Infatti, come dico sempre, vedere la bocca di un paziente dal punto di un dentista professionista è diversa che vederla da punto di vista dell’imprenditore. L’impresa si differenzia dalla professione per molti aspetti non ultimo il profitto come fine ultimo. (vedi articolo Sei un imprenditore?). (La cosa interessante è che ci considerano aziende, ma ci tassano come professionisti…)

Il futuro potrà non essere facile (quando mai lo è stato…) tuttavia vedo che la fiducia nella nostra professione sta migliorando. Nel 2012 feci un questionario chiedendo ai colleghi quale fosse lo scenario più probabile tra libera professione e strutture di capitale: il 47,1% vedeva la professione come possibile futuro, contro un 40,2% per le strutture di capitale. Nel 2014 i risultati sono cambiati: il 59,5% guarda con speranza alla nostra professione, contro sempre un 40,5% (praticamente statico) che vede il capitale appropriarsi dell’odontoiatria.

Una speranza viene anche da una lettera che ho ricevuto quest’anno da un giovane collega, che fa capire come una coscienza comune stia crescendo malgrado ciò che gli aziendalisti ci raccontano:

“… dopo svariati anni di collaborazioni di cui ahimè gli ultimi solo in catene low cost ho deciso di mettermi in proprio perché continuare a lavorare con questi ritmi massacranti vessato da segretarie incompetenti che decidono il mio lavoro e da improvvisati direttori sanitari con i loro piani di trattamento un po’ così “eccentrici” (per essere educati)  e non potendo fare più il medico ma lo schiavetto che arricchisce la borsa degli squali , proprio non riesco più a sopportarlo…”  LC 2013

Boia chi molla e Hasta la Victoria

(così accontentiamo tutti…)

Dr.Tiziano Caprara

* Private Equity: attività finanziaria mediante la quale un investitore rileva quote di una società non quotata in Borsa, normalmente in fase di crescita, per poi poi disinvestire con lo scopo di ottenere plusvalenze dalla vendita della partecipazione azionaria

  1. Texas Legislator proposes Crackdown on for-profit dental chains- Frontline

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/health-science-technology/dollars-and-dentists/texas-legislator-proposes-crackdown-on-for-profit-dental-chains/

  1. Senate Report Faults Children’s Dental Chain for “Fundamentally Deceptive” Care – Frontline

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/health-science-technology/dollars-and-dentists/senate-report-faults-childrens-dental-chain-for-fundamentally-deceptive-care/

  1. Dental work chain misdiagnosed for money, dentist say- Frontline

http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/health-science-technology/dollars-and-dentists/dentalworks-chain-misdiagnosed-for-money-dentists-say/

4)Private equity firms eye big profits in dentistry By Donna Domino, Features Editor; Dr.Bicuspid.com

http://www.drbicuspid.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=310662

5)“La mafia investe nel franchising odontoiatrico. L’Eurispes lancia l’allarme” – Odontoiatria 33 del 30/11/14

http://www.odontoiatria33.it/cont/pubblica/approfondimenti/contenuti/7687/mafia-investe-franchising-odontoiatrico-leurispes-lancia-lallarme.asp

  1. Ricerca Queris 03/2013: “Odontoiatria in Italia: Il punto di vista di pazienti e studi dentistici”
  1. Repubblica.it “Il calvario di una donna rimasta senza denti per colpa del dentista-negoziantehttp://m.repubblica.it/mobile/r/locali/torino/cronaca/2014/11/10/news/il_calvario_di_una_donna_rimasta_senza_denti_per_colpa_del_dentista-negoziante-100168536/


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